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城鎮居民醫療保險

城鎮居民醫療保險
城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后,黨中央、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題,不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義,指明了中國社會保險制度改革的方向。

城鎮居民醫療保險的建立
  1998年我國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度,為實現基本建立覆蓋城鄉全  城鎮居民醫療保險
體居民的醫療保障體系的目標,國務院決定,從2007年起開展城鎮居民基本醫療保險試點。 2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點,2008年擴大試點,爭取2009年試點城市達到80%以上,2010年在全國全面推開,逐步覆蓋全體城鎮非從業居民。編輯本段城鎮居民醫療保險的規定和管理試點原則
  1、試點工作要堅持低水平起步,根據經濟發展水平和各方面承受能力,合理確定籌資水平和保障標準,重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求,逐步提高保障水平;   2、堅持自愿原則,充分尊重群眾意愿;   3、明確中央和地方政府的責任,中央確定基本原則和主要政策,地方制訂具體辦法,對參保居民實行屬地管理;   4、堅持統籌協調,做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等的銜接。
參保范圍
  不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。   醫療保險的范圍很廣,醫療費用則一般依照其醫療服務的特性來區分,主要包含醫生的門診費用、藥費、住院費用、護理費用、醫院雜費、手術費用、各種檢查費用等。醫療費用是病人為治病而發生的各種費用,它不僅包括醫生的醫療費和手術費,還包括住院、護理、醫院設備等的費用。
繳費和補助
  城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主,政府給予適當補助。參保居民按規定繳納基本醫療保險費,享受相應的醫療保險待遇,有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。國家對個人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策。   對試點城市的參保居民,政府每年按不低于人均40元給予補助,其中,中央財政從2007年起每年通過專項轉移支付,對中西部地區按人均20元給予補助。 在此基礎上,對屬于低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保所需的家庭繳費部分,政府原則上每年再按不低于人均10元給予補助,其中,中央財政對中西部地區按人均5元給予補助;對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家  城鎮居民醫療保險
庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分,政府每年再按不低于人均60元給予補助,其中,中央財政對中西部地區按人均30元給予補助。   中央財政對東部地區參照新型農村合作醫療的補助辦法給予適當補助。財政補助的具體方案由財政部門商勞動保障、民政等部門研究確定,補助經費要納入各級政府的財政預算。
費用支付
  城鎮居民基本醫療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出,有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌。   城鎮居民基本醫療保險基金用于支付規定范圍內的醫療費用,其他費用可以通過補充醫療保險、商業健康保險、醫療救助和社會慈善捐助等方式解決。
制度管理
  (一)組織管理。對城鎮居民基本醫療保險的管理,原則上參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。各地要充分利用現有管理服務體系,改進管理方式,提高管理效率。鼓勵有條件的地區結合城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療管理的實際,進一步整合基本醫療保障管理資源。要探索建立健全由政府機構、參保居民、社會團體、醫藥服務機構等方面代表參加的醫療保險社會監督組織,加強對城鎮居民基本醫療保險管理、服務、運行的監督。建立醫療保險專業技術標準組織和專家咨詢組織,完善醫療保險服務管理專業技術標準和業務規范。根據醫療保險事業發展的需要,切實加強醫療保險管理服務機構和隊伍建設。建立健全管理制度,完善運行機制,加強醫療保險信息系統建設。   (二)基金管理。要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理,單獨列賬。試點城市要按照社會保險基金管理等有關規定,嚴格執行財務制度,加強對基本醫療保險基金的管理和監督,探索建立健全基金的風險防范和調劑機制,確保基金安全。   (三)服務管理。對城鎮居民基本醫療保險的醫療服務管理,原則上參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行,具體辦法由試點城市勞動保障部門會同發展改革、財政、衛生等部門制定。要綜合考慮參保居民的基本醫療需求和基本醫療保險基金的承受能力等因素,合理確定醫療服務的范圍。通過訂立和履行定點服務協議,規范對定點醫療機構和定點零售藥店的管理,明確醫療保險經辦機構和定點的醫療機構、零售藥店的權利和義務。醫療保險經辦機構要簡化審批手續,方便居民參保和報銷醫療費用;明確醫療費用結算辦法,按規定與醫療機構及時結算。加強對醫療費用支出的管理,探索建立醫療保險管理服務的獎懲機制。積極推行醫療費用按病種付費、按總額預付等結算方式,探索協議確定醫療費用標準的辦法。   (四)充分發揮城市社區服務組織等的作用。整合、提升、拓寬城市社區服務組織的功能,加強社區服務平臺建設,做好基本醫療保險管理服務工作。大力發展社區衛生服務,將符合條件的社區衛生服務機構納入醫療保險定點范圍;對參保居民到社區衛生服務機構就醫發生的醫療費用,要適當提高醫療保險基金的支付比例。
深化相關改革
  (一)繼續完善各項醫療保障制度。進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度,采取有效措施將混合所有制、非公有制經濟組織從業人員以及靈活就業人員納入城鎮職工基本醫療保險;大力推進進城務工的農民工參加城鎮職工基本醫療保險,重點解決大病統籌問題;繼續著力解決國有困難企業、關閉破產企業等職工和退休人員的醫療保障問題;鼓勵勞動年齡內有勞動能力的城鎮居民,以多種方式就業并參加城鎮職工基本醫療保險;進一步規范現行城鎮職工基本醫療保險的支付政策,強化醫療服務管理。加快實施新型農村合作醫療制度。進一步完善城市和農村醫療救助制度。完善多層次醫療保障體系,搞好各項醫療保障制度的銜接。   (二)協同推進醫療衛生體制和藥品生產流通體制改革。根據深化醫藥衛生體制改革的總體要求,統籌協調醫療衛生、藥品生產流通和醫療保障體系的改革和制度銜接,充分發揮醫療保障體系在籌集醫療資金、提高醫療質量和控制醫療費用等方面的作用。進一步轉變政府職能,加強區域衛生規劃,健全醫療服務體系。建立健全衛生行業標準體系,加強對醫療服務和藥品市場的監管。規范醫療服務行為,逐步建立和完善臨床操作規范、臨床診療指南、臨床用藥規范和出入院標準等技術標準。加快城市社區衛生服務體系建設,充分發揮社區衛生服務和中醫藥服務在醫療服務中的作用,有條件的地區可探索實行參保居民分級醫療的辦法。編輯本段與城鎮職工醫療保險的區別  一是面對人群不同。城鎮職工醫保主要面向有工作單位或從事個體經濟的在職職工和退休人員。城鎮居民醫保主要面對具有城鎮戶籍的沒有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學生兒童及其他城鎮非從業人員;   二是繳費標準及來源不同。城鎮職工醫保由用人單位和職工個人共同繳納,不享受政府補貼。城鎮居民醫保繳費標準總體上低于職工醫保,在個人繳費基礎上政府給予適當補貼;   三是待遇標準不同。城鎮居民醫保由于籌資水平較低,醫療待遇標準總體上略低于職工醫保。   四是繳費要求不同。城鎮職工醫療保險設立最低繳費年限,達到繳費年限(男25年、女20年)的,退休后不再繳費即可享受基本醫療保險待遇;城鎮居民醫療保險不設立最低繳費年限,必須每年繳費,不繳費不享受待遇。

來源:廣州華路卓企業管理咨詢有限公司 發布時間:2012-10-21 20:47:41
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